การจัดการศึกษาเพื่อผลิตบุคลากรวิชาชีพด้านสุขภาพทั่วโลกกำลังเปลี่ยนผ่านกระบวนทัศน์ เพื่อรับมือกับสังคมสูงวัย ความซับซ้อนทางระบาดวิทยา และเทคโนโลยีที่เปลี่ยนไป หลักสูตรแบบแยกส่วน (Fragmented) จึงล้าสมัยและไม่ตอบโจทย์ (1) การศึกษาทันตแพทยศาสตร์ (Dental education) จึงต้องเปลี่ยนจากระบบคลินิกแยกสาขาที่เก็บคะแนนตามรอยโรคเฉพาะจุด ไปสู่การบูรณาการที่มุ่งผลิตทันตแพทย์มีมองมองแบบองค์รวม เข้าใจผู้ป่วยในฐานะมนุษย์ มากกว่าการเป็นเพียงผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง (2) ทำให้คลินิกทันตกรรมบริบูรณ์ (Comprehensive Care Clinic – CCC) กลายเป็นกลไกสำคัญที่จำลองสภาพแวดล้อมให้สอดคล้องกับระบบบริการสุขภาพจริง โดยเฉพาะในระบบสุขภาพปฐมภูมิ (3) ช่วยให้นักศึกษาได้ฝึกตัดสินใจและวางแผนการรักษาโดยคำนึงถึงปัจจัยแวดล้อมที่ซับซ้อน เช่น เศรษฐานะ สิทธิรักษาพยาบาล (4) ซึ่งเป็นการบ่มเพาะทักษะการปฏิบัติงานเชิงระบบ (Systems-based practice) ที่หาไม่ได้จากการเรียนแบบบรรยาย

ประเทศไทยที่ก้าวเข้าสู่สังคมสูงวัยอย่างสมบูรณ์ ทำให้ผู้สูงอายุมีอัตราสูญเสียฟันและต้องการฟันเทียมเพิ่มขึ้น (5) การดูแลจึงต้องบูรณาการความรู้ด้านสรีรวิทยาและการจัดการโรคทางระบบที่ซับซ้อน (6) ขณะเดียวกัน ปัญหาฟันผุในเด็กปฐมวัย (ECC) ก็ยังเป็นความท้าทาย (5) ภาระคู่ขนาน (Double burden) นี้ ย้ำว่านักศึกษาต้องเข้าใจกระบวนการเกิดโรคที่ผูกพันกับปัจจัยทางสังคม (Social Determinants of Health – SDoH) ตลอดช่วงชีวิตแทนการเรียนรู้แบบแยกส่วน

ระบบคลินิกแยกสาขาจึงไม่ตอบโจทย์อีกต่อไป การเปลี่ยนผ่านสู่ CCC ช่วยเพิ่มทักษะการสื่อสาร การทำงานข้ามวิชาชีพ และทำให้ผู้ป่วยพึงพอใจมากขึ้น (7) การประเมินผลด้วย case completion แทนการนับปริมาณงาน ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพงานคลินิกได้อย่างมีนัยสำคัญ (8) และกระตุ้นให้เน้นงานทันตกรรมป้องกันมากขึ้น (9) อีกทั้งยังยืนยันได้ว่าการศึกษาแบบองค์รวมช่วยเพิ่มพูนทักษะหลายมิติ โดยไม่ลดทอนประสบการณ์ทางคลินิก (10)

1.1 เป้าหมาย

การจัดการเรียนการสอนแบบ CCC มีเป้าหมายเพื่อ

• ผลิตทันตแพทย์ที่มีความรู้ความสามารถ ทักษะทางวิชาชีพที่ตอบสนองความต้องการของผู้รับบริการ และสังคม
• ส่งเสริมการรักษาทางทันตกรรมที่เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (Patient-centered care)

1.2 ความรู้

การจัดการเรียนการสอนแบบ Comprehensive care

การศึกษาคลินิกทันตแพทย์ในไทยมักจัดแบบแยกสาขาวิชา (Discipline-based) ที่เน้นสะสมปริมาณงาน (Requirement-driven) ให้ครบเกณฑ์ แต่ด้วยความซับซ้อนของระบบสุขภาพและพยาธิสภาพผู้ป่วยในปัจจุบัน การเรียนการสอนจึงต้องเปลี่ยนกระบวนทัศน์สู่คลินิกทันตกรรมบริบูรณ์ (Comprehensive Care Clinic: CCC) หลักการสำคัญคือการจำลองการปฏิบัติงานจริง (Real-world practice) ให้นักศึกษาเป็นทันตแพทย์เจ้าของไข้ (Primary care provider) ดูแลผู้ป่วยตั้งแต่ซักประวัติ วินิจฉัย วางแผนบูรณาการ จนถึงการติดตามผลระยะยาว (11) การเปลี่ยนผ่านนี้ไม่ใช่เพียงการปรับตารางสอน แต่เป็นการปฏิรูปโครงสร้างทางความคิด (Cognitive restructuring) ของทั้งอาจารย์และนักศึกษา

• การยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางและการบูรณาการปัจจัยกำหนดสุขภาพทางสังคม (Patient-Centered Care and Integration of Social Determinants of Health)

CCC เปลี่ยนจุดสนใจจากรอยโรคไปที่ตัวผู้ป่วย โดยนำปัจจัยกำหนดสุขภาพทางสังคม (SDoH) เช่น เศรษฐานะ ระยะทาง หรือวัฒนธรรม มาใช้ตัดสินใจ แผนทฤษฎี (Ideal plan) อาจไม่ใช่แผนที่ดีที่สุดเสมอไป นักศึกษาต้องบูรณาการความรู้ทางสังคมและพฤติกรรมศาสตร์เพื่อออกแบบแผนที่ปฏิบัติได้จริง (Pragmatic plan) (12) การประเมินผลจึงต้องครอบคลุมทักษะการสัมภาษณ์ การสร้างความไว้วางใจ และการร่วมตัดสินใจ (Shared decision-making) (13)

• การบูรณาการข้ามสาขาวิชาและการปรับมาตรฐานการประเมินของอาจารย์ (Interdisciplinary Integration and Instructor Calibration)

ปัญหาหลักของ CCC คือ ความขัดแย้งของแนวทางการรักษาและมาตรฐานประเมินของอาจารย์ต่างสาขา (14) จึงต้องมีระบบให้อาจารย์ร่วมอภิปราย (Case conference) เพื่อหาข้อสรุปแนวทางเดียวกัน รวมทั้งการปรับมาตรฐานการประเมินเป็นกระบวนการที่ขาดไม่ได้ (15) หลักสูตรจึงต้องมีคู่มือแนวทางรักษา (Clinical Practice Guidelines) และจัดอบรมเกณฑ์ให้คะแนน (Rubric) ให้ตรงกันเพื่อลดความลำเอียงและสร้างความยุติธรรมในการประเมินความสามารถของนักศึกษา

• การประเมินผลบนฐานสมรรถนะ (Competency-Based Assessment)

CCC ไม่สามารถใช้ระบบนับชิ้นงาน (Requirement-based) แบบเดิมได้ จึงต้องพึ่งพาการศึกษาบนฐานสมรรถนะ (CBDE) เน้นประเมินพฤติกรรม การใช้เหตุผล (Clinical reasoning) และผลสัมฤทธิ์ภาพรวม เครื่องมือควรหลากหลาย เช่น แฟ้มสะสมงาน (Portfolios) การสังเกตปฏิบัติงานตรง (DOPS) หรือระบบ EPA ที่ประเมินตามความซับซ้อนของเคส [11] เพื่อสะท้อนความพร้อมตามเกณฑ์มาตรฐานสภาวิชาชีพก่อนลงมือปฏิบัติงานจริง

• กฎหมายวิชาชีพ และจริยธรรม (Practice Management, Legal Frameworks, and Ethics)

CCC เป็นพื้นที่เหมาะสมในการสอดแทรกการบริหารคลินิกและจรรยาบรรณ นักศึกษาต้องเรียนรู้การบริหารเวลา (Chair-time) จัดการอุปกรณ์ สื่อสารกับทีมงาน บันทึกเวชระเบียน และการขอความยินยอม (Informed consent) อย่างสมบูรณ์ (16) การบูรณาการนี้จะช่วยสร้างภูมิคุ้มกันทางกฎหมายและจริยธรรม ป้องกันข้อพิพาทในอนาคต

• การเชื่อมโยงกับชุมชนและระบบสุขภาพปฐมภูมิ (Community Context and Primary Care Integration)

บริการทันตกรรมเป็นส่วนหนึ่งของระบบสุขภาพ CCC จึงควรเชื่อมโยงกับทันตสาธารณสุข ให้นักศึกษาพิจารณาพื้นฐานชีวิตผู้ป่วยและการดูแลตนเอง (Self care) หลังจบการรักษา ซึ่งสอดคล้องกับยุทธศาสตร์ที่ต้องการทันตแพทย์ในระบบปฐมภูมิที่ทำงานร่วมกับสหวิชาชีพได้ CCC จึงเปรียบเสมือนห้องปฏิบัติการทางสังคมที่ย่อโลกความจริงให้นักศึกษาได้เรียนรู้ (17)

การประเมินสมรรถนะ

          เป้าหมายสูงสุดของการศึกษาทางทันตแพทยศาสตร์คือการผลิตบัณฑิตที่ดูแลสุขภาพช่องปากผู้ป่วยได้อย่างปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ (18) การประเมินผลในอดีตที่แยกตามภาควิชาและเน้นจำนวนงาน (Requirement-based) ไม่สะท้อนการดูแลผู้ป่วยในชีวิตจริง จึงมีการนำ CCC มาจำลองคลินิกทั่วไป ให้นักศึกษารับผิดชอบดูแลผู้ป่วยตั้งแต่ตรวจวินิจฉัยจนสิ้นสุดการรักษา (19,20) อย่างไรก็ตาม การประเมินใน CCC มีความซับซ้อนเพราะครอบคลุมทักษะทางปัญญา ทักษะปฏิบัติการ และทัศนคติ/การสื่อสาร (Affective/Professionalism) การสอบข้อเขียนหรือสอบปฏิบัติแบบเดิมจึงไม่เพียงพอต่อการประเมินสมรรถนะของนักศึกษา (21)

• กรอบแนวคิด Miller’s Pyramid แบ่งระดับการเรียนรู้และการประเมินผลออกเป็น 4 ระดับ ดังนี้ (22)
  • ระดับความรู้ (Knows) สะท้อนถึงการมีความรู้ทางทฤษฎี ประเมินด้วยข้อสอบทั้งแบบปรนัย และอัตนัย
  • ระดับการประยุกต์ใช้ความรู้ (Knows How) เป็นความสามารถในการนำความรู้ไปแก้ปัญหาทางคลินิก ประเมินด้วยการสอบแบบ Case-based discussion
  • ระดับการแสดงให้เห็นถึงทักษะ (Shows How) เป็นความสามารถในการแสดงทักษะในสภาพแวดล้อมจำลอง ในทางทันตกรรมมักใช้การประเมินด้วย OSCE หรือการปฏิบัติงานในคลินิกจำลอง (Simulation clinic/Phantom head) (23)
  • ระดับการปฏิบัติในสถานการณ์จริง (Does) สะท้อนพฤติกรรมและการปฏิบัติงานจริงในคลินิกกับผู้ป่วย เป็นระดับที่มุ่งเน้นประเมินใน CCC (24,25) นอกจากนี้ ยังได้เพิ่มระดับ Is ซึ่งสะท้อนถึงการสร้างอัตลักษณ์ทางวิชาชีพ (Professional Identity Formation) ซึ่งจะถูกหล่อหลอมเมื่อนักศึกษาได้ลงมือปฏิบัติงานในระดับ Does (26)
• เครื่องมือการประเมินผลในระดับ Does สำหรับคลินิก CCC

การประเมินในระดับยอดของพีระมิดนั้น จะเป็นการประเมินโดยใช้ Workplace-Based Assessment – WBAมีเครื่องมือประเมินประกอบด้วย

• Direct Observation of Procedural Skills – DOPS เป็นการประเมินโดยสังเกตขณะที่นักศึกษากำลังทำหัตถการเฉพาะอย่าง เช่น การถอนฟัน การเตรียมโพรงฟัน ใน CCC อาจารย์ที่ประเมินผลการปฏิบัติงานจะสังเกตตั้งแต่การเตรียมเครื่องมือ การควบคุมการติดเชื้อ ทักษะทางคลินิก (Psychomotor skills) และให้ข้อมูลป้อนกลับทันทีเมื่อเสร็จสิ้น (27)
• Mini-Clinical Evaluation Exercise (Mini-CEX) จะถูกนำมาใช้ประเมินทักษะทางคลินิกโดยรวม เช่น การซักประวัติ การตรวจภายในช่องปากและนอกช่องปาก การให้คำปรึกษา และการตัดสินใจทางคลินิก (Clinical reasoning) ในระยะเวลาสั้น ๆ ซึ่งจะมีประโยชน์อย่างมากในขั้นตอนการวางแผนการรักษา CCC (28)
• Logbooks และ Portfolios เป็นเครื่องมือที่มีประสิทธิภาพในการติดตามพัฒนาการในระดับ Does

• โมเดล Conscious Competence ในการบูรณาการสู่ทันตแพทยศาสตรศึกษาฐานสมรรถนะการศึกษาวิทยาศาสตร์สุขภาพได้เปลี่ยนสู่ CBE ที่เน้นผลลัพธ์การเรียนรู้มากกว่าระยะเวลา (29,30) เพื่อประกันว่าบัณฑิตสามารถปฏิบัติงานจริงได้อย่างปลอดภัย ซึ่งพัฒนาจากผู้เริ่มต้นสู่ผู้ปฏิบัติงานที่เชี่ยวชาญนั้น เป็นกระบวนการเปลี่ยนแปลงทางความรู้และทักษะปฏิบัติอย่างเป็นลำดับขั้น (31)

Conscious Competence Learning Model ได้นำมาประยุกต์เพื่ออธิบายและติดตามเส้นทางการเรียนรู้ของนักศึกษา (32) ดังนี้

• ระดับที่ 1 ไม่รู้ตัวว่าตนเองไม่มีความสามารถ (Unconscious Incompetence) เป็นระดับที่นักศึกษาไม่มีทักษะหรือความรู้ในเรื่องนั้น ๆ และที่สำคัญคือ พวกเขาไม่ตระหนักถึงความไม่รู้ของตนเอง (Blind spot) (33)
• ระดับที่ 2 รู้ตัวว่าตนเองไม่มีความสามารถ (Conscious Incompetence) เป็นระดับที่เกิดขึ้นเมื่อผู้เรียนได้รับประสบการณ์ตรง หรือได้รับข้อมูลป้อนกลับจากการประเมินผล ผู้เรียนเริ่มตระหนักถึงช่องว่างระหว่างสิ่งที่ตนเองรู้กับสิ่งที่จำเป็นต้องรู้ (34) และเผชิญกับความจริงว่าทักษะทางคลินิกนั้นยากกว่าที่คิด (35)
• ระดับที่ 3 มีความสามารถแต่ต้องใช้ความตั้งใจและสติอย่างสูง (Conscious Competence) ผู้เรียนสามารถแสดงทักษะนั้น ๆ ได้สำเร็จ แต่ต้องพึ่งพาสมาธิ ความตั้งใจ และการทบทวนขั้นตอนในใจอย่างหนัก หากมีสิ่งรบกวน (Distractions) อาจทำให้เกิดความผิดพลาดได้ง่าย (36)
• ระดับที่ 4 มีความสามารถในระดับเชี่ยวชาญ ทำได้โดยอัตโนมัติ (Unconscious Competence) เป็นเป้าหมายสูงสุดของการฝึกฝน ผู้ปฏิบัติงานสามารถทำหัตถการหรือตัดสินใจทางคลินิกได้อย่างแม่นยำ รวดเร็ว โดยแทบไม่ต้องหยุดคิดตามลำดับขั้นตอน